2011年1月30日，南京某法院委托我鉴定所对于XX与XX医院纠纷一案中，就进医方医疗行为是否存在过错、该过错与患者的人身损害后果之间有无因果关系及南京市中医院的责任程度等事宜进行司法鉴定。我所由陈国俊、刘伟丽等人参与此案件的鉴定。
[病历摘要及办案经过]
2011年4月18日，于XX因“间断性便血三年余”由门诊拟“混合痔”入住XX医院肛肠科。4月20日上午行混合痔内剥外扎术，术后病情不稳定。现被鉴定人处于昏睡状态，在医院一直住院并且拒绝缴纳医疗费用。为此医患双方就医疗问题产生纠纷。
1.XX医院入院记录 住院号：XXXXXX
入院日期：2011年4月18日
主诉：间断性便血3年余。
现病史：患者3年前无明显诱因下出现大便偶带血，血色鲜红，滴下状，疼痛无，肛门坠胀无，就诊门诊，门诊拟“混合痔”收住入院。患者偶有大便带血，否认近期体重明显下降。
既往史：膀胱癌行膀胱造瘘术后10年，1年前行左肾盂穿刺术，高血压病史5年，脑梗病史2年，糖尿病病史2年。
体格检查：神志清楚，表情自然，步入病房，自主体位，对答清楚，查体合作；左肾盂造瘘袋在位，尿管引流畅，左下腹见一20CM手术疤痕。专科检查：肛门外观欠平整，截石位1、3、9点可见跨齿线肿物隆起，质韧，色暗，触痛不明显。
初步诊断：混合痔。
2.2011-4-19副主任医师查房记录
副主任查房，经病人及其家属同意先行混合痔外切内扎术，一月后再行肠镜检查。西医诊断：1.混合痔2.结肠息肉。诊断明确，目前患者病情稳定，术前准备已完善，拟明日上午鞍麻下行混合痔外切内扎术，相关风险及并发症与患者及其家属沟通，同意手术。
3.2011-4-20术后病程记录
患者,男，69岁，主因“间断性便血3年余”。患者入院后完善相关检查，于今日上午在鞍麻下行混合痔外切内扎术，术顺，术后副主任医师查房示：患者目前术后状态平稳，予抗感染、止血补液等治疗。
4.2011-4-21 11:00抢救记录
患者今日术后第一天，患者有轻度嗜睡，呼之能应。并能下床走路，查房后约10:20左右患者出现昏迷，呼之不应，呼吸深大，全身大汗。查：脉搏100次/分，呼吸30次/分，血压100/65mmHg，血氧饱和度：65，神志不清，昏迷状态，口唇紫绀，双瞳孔大小约2.0MM，对光反射较迟钝，压眶反射存在，双肺有较多痰鸣音，即予吸氧，吸痰，双管输液，心电监护，扩容休克对症抢救处理，急请麻醉科、脑科、及ICU会诊，考虑为突发心脑血管病变，即予吸痰，气管插管，血氧饱和度恢复正常，神志渐清，考虑目前诊断。心脑血管并伴有呼衰，讨论后立即转入ICU，患者仍存在较大风险，已向家属交代。
5.2011-4-21 11:10转科记录
患者搬至818床后于10:26出现头昏心慌气短，随后意识不清，予吸氧，心电监护，血氧饱和度下降，喉中痰鸣，脑科二值班10:30赶到，麻醉科医师，ICU医师亦分别在10:38 10:40赶到，考虑为突发心脑血管病变，即予吸痰，气管插管，血氧饱和度恢复正常，神志渐清，考虑目前诊断。心脑血管并伴有呼衰，讨论后立即转入ICU，患者仍存在较大风险，已向家属交待。
6.2011-4-21 15:00转入并抢救记录
患者目前考虑Ⅱ型呼吸衰竭，为进一步治疗转入我科。转入诊断：1.肺部感染2.Ⅱ型呼吸衰竭3.混合痔切除术后4.膀胱癌术后5.左侧肾盂造瘘术后6.高血压病7.2型糖尿病。予以对症治疗。
7.2011-4-22ICU医生进行危重病历讨论，病情稳定后于2011-4-25转出ICU，转入肛肠科。2011-4-25下午15:20出现嗜睡，呼之不应，意识不清逐渐加重，行心电监护，呼吸机辅助呼吸。急请呼吸科会诊，予血气分析PH7.67，PO2 66，T38.2℃，P100次/分。血压155-170/90-100 mmHg。再次转入ICU继续治疗。入室时患者昏迷，GCS3分。面色紫绀，点头呼吸，气道内可吸出大量黄粘痰。入院查体：血压85/50mmHg，体形肥胖，双瞳孔缩小，直径约2.0mm，光反射迟钝，双球结膜水肿，全身紫绀，双肺呼吸音粗，散在哮鸣音，双下肺闻及少量湿罗音，心率60次/分。予以监测各生命体征、出入量等对症治疗。2011-4-29行右颈内静脉穿刺，2011-5-3行气管切开。
8.2012-5-17XX医院重症医学科 病情摘要
因患者神志无改善，四肢软瘫，5月4日查头颅CT示桥脑及右侧小脑梗死灶？请神经科主任医师会诊，考虑急性脑干梗死、闭锁综合症，予脱水、抗血小板、营养神经治疗。2012年2月10日复查CT示：多发性腔隙性脑梗塞，右侧小脑半球及脑干软化灶。现阶段治疗继予机械通气、加强气道管理及呼吸机功能锻炼、间断脱机，并据药敏予抗感染等对症治疗等。目前患者间断发热，呼吸机辅助呼吸，血压：120-145/80-90mmHg，双侧瞳孔等大等圆，两下肺呼吸音低，闻及湿性罗音。心率85-100次/分，律不齐。腹膨软，左侧肾盂造瘘管在位，肠鸣音弱。四肢轻度水肿，四肢肌张力低，肌力1级，双巴氏征阴性。
我所受理此案件后，所内领导相当重视，由于被鉴定人目前行动不便，故我所鉴定人与2012年5月17日前往出诊前往XX医院，对被鉴定人按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对其进行了检验，查体：神志不清，自主睁眼，心电监护在位，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。左侧肾盂造瘘管在位，体表手术瘢痕遗留。臀部可见不规则褥疮。四肢轻度水肿，四肢肌张力低，肌力1级，双巴氏征阴性。被鉴定人儿子代诉：四肢瘫痪，不能讲话，大小便不能自理，眼球可以动。阅片：头颅CT片（2011年5月4日，片号：51388）示：桥脑及右侧小脑梗死灶？胸部CT片（2012年2月10日，片号：1485）示：右肺积液。头颅CT片（2012年2月10日，片号：1485）示：多发性腔隙性脑梗塞，右侧小脑半球及脑干软化灶。
检验完毕后，我们组织了听证会，由医患双方对案件相关情况进行了各自的陈述。
患方观点 医方南京中医院的医疗行为存在明显过错，且与患者于成良的损害后果有直接因果关系，应承担全部责任。具体理由如下：
（1）医方违反相关规定，存在使用助理医师、进修医师单独进行执业活动的严重错误。
（2）医方错误使用辉灵导致患者出现脱水、酸中毒、高钠血症等不良反应，从而导致患者出现昏迷。
（3）医方对患者脑梗的诊断存在延误，因而丧失了及时正确治疗的最佳时机。
（4）未预见到腹泻、手术、脑血管意外等会加重患者糖尿病病情，延误了糖尿病的诊治。
（5）手术知情同意书中有空白项，对于特殊体质病人有无特殊关照。
（6）2011年4月21日患者呼衰的成因是什么？
（7）病程中医方没有及时给患者拍头颅CT，患者家属曾提醒过院方有脑中风可能。
综上所述，医方上述医疗过错行为与患者现在的损害后果之间存在直接因果关系，应承担全部责任！
医方观点 我院对患者的整个医疗过程符合法律、法规、规章及规范、常规，不存在过错。
（1）我院规定，进修医生不能单独开处方或出门诊，患者的经治医生中有一名进修医生，她所有的诊疗过程都是在本院医师带教下进行的。患者的手术是由本院医师进行的。
（2）辉灵的使用是符合规范的。
（3）整个诊疗过程符合规章及规范，不存在延误诊断的情况。
（4）患者呼衰原因：患者年龄偏大，体型比较胖，有脑血管病史、糖尿病史，且患者鼾症比较明显，容易缺氧。上述多种原因均有可能造成患者呼衰。
[分析说明]
知识及临床治疗规范分析如下:
1.基本情况：本案中患者于XX，男，70岁，主因“间断性便血3年余”。查体：一般情况良好。专科情况：肛门外观欠平整，截石位1、3、9点可见跨齿线肿物隆起，质韧，色暗，触痛不明显，指诊肛内未及明显异常肿块，退指指套无血染。患者入院后完善相关检查，于2011年4月20日行混合痔外切内扎术。2011年4月21日出现轻度嗜睡，渐出现气喘、喉间痰鸣，意识不清逐渐加重，考虑Ⅱ型呼吸衰竭，转入ICU。予以对症治疗后情况稳定，转回肛肠科继续治疗。下午患者再次出现嗜睡，血氧逐渐下降，予无创机械通气，考虑Ⅱ型呼吸衰竭，再次转入ICU。5月4日请神经科主任医师会诊，考虑急性脑干梗死、闭锁综合症，予脱水、抗血小板、营养神经治疗。2012年2月10日复查CT示：多发性腔隙性脑梗塞，右侧小脑半球及脑干软化灶。目前患者间断发热，呼吸机辅助呼吸，血压：120-145/80-90mmHg，双侧瞳孔等大等圆，两下肺呼吸音低，闻及湿性罗音。心率85-100次/分，律不齐。腹膨软，左侧肾盂造瘘管在位，肠鸣音弱。四肢轻度水肿，四肢肌张力低，肌力1级，双巴氏征阴性。
2.关于XX医院的医疗行为是否存在过错等问题：
（1）本案中被鉴定人于XX（男，70岁）因“间断性便血3年余”入院。临床诊断为混合痔。并于2011年4月20日行混合痔外切内扎术。 院方诊断明确，诊疗行为符合治疗原则及诊疗规范，手术方式选择适当。
（2）于XX为高龄老人，膀胱癌行膀胱造瘘术后10年，1年前行左肾盂穿刺术，有高血压病史、脑梗病史及糖尿病病史。基础疾病较多。虽然没有手术禁忌症，但混合痔外切内扎术为选择性手术。
（3）2011年4月19日医方肛肠科与患方签署的手术知情同意书中，没有预见到患者可能出现心脑血管意外等情况，当时对目前患者可能出现的情况及手术风险估计不足。
（4）患者术后第一天（即2011年4月21日），患者有轻度嗜睡，呼之能应。并能下床走路，查房后约10:20左右患者出现昏迷，呼之不应，呼吸深大，全身大汗。即予吸氧，吸痰，双管输液，心电监护，扩容休克对症抢救处理，急请麻醉科、脑科及ICU会诊。由于对术后风险估计不足，此时未能及时拍头颅CT片。
综上所述，院方诊断明确，诊疗行为符合治疗原则及诊疗规范，手术方式选择适当。但对患者可能出现的情况及手术风险估计不足。南京市中医院的医疗行为存在一定的过错；该过错与患者的人身损害后果之间有一定的因果关系，院方责任程度建议掌握在50%左右。
[鉴定意见]
院方诊断明确，诊疗行为符合治疗原则及诊疗规范，手术方式选择适当。但对患者可能出现的情况及手术风险估计不足。院方的医疗行为存在一定的过错；该过错与患者的人身损害后果之间有一定的因果关系，院方责任程度建议掌握在50%左右；于XX目前情况评定为一级残疾。
[办案体会]
我所出具鉴定报告后，法院对此案进行了调解处理。随着人们维权意识和法律意识的不断增强，患者去医院看病，对医院、医务人员的期望值不断增高，而现代医学发展具有一定的局限性，使医患矛盾成为社会的热点和难点，并频频上演杀医、伤医案件。
受理此类案件后，对送检材料进行详细审阅，如有材料不全，及时与法院沟通，从而获得翔实的文字材料。重点在程序和医疗规范方面进行详细审查。
审查材料之后，要组织医患双方进行听证会，让各自进行观点的阐述。通过听证会，鉴定人员可进一步了解案情情况，并对一些关键问题进行提问并请医生答疑。如双方对鉴定材料存有异议，可请法院对相关材料进行质证后再次提交给鉴定人员。
医疗纠纷案件鉴定中，我们要从宏观整体把握，对医方应尽的注意义务、告知义务等进行核实，遇到医学专业问题，要聘请相关的医学专家进行会诊。患者相对于医方来说，属于弱势群体，要在公平公正前提下充分考虑到患者因素。在案件办理过程中，如有任何问题，及时和法院沟通，从而使我们的鉴定程序、鉴定过程也日趋规范化。
苏州大学司法鉴定中心
二○一三年十一月十九日
